Změna úhrad zdravotnických prostředků – návrh novely z. č. 48/1997 Sb.

V reakci na výstupy Komise pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků Ministerstvo zdravotnictví mění úhrady některých zdravotnických prostředků. Lidé se zdravotním postižením se dočkají dalších nově hrazených zdravotnických prostředků, patří mezi ně např. sluchadla pro vzdušné vedení pro binaurální korekci, prostředky pro lokální kyslíkovou terapii, ochranné přilby a přístrojové vybavení pro invazivní domácí umělou plicní ventilaci. U dalších zdravotnických prostředků se navyšuje úhrada či počet kusů, např. u chodítek do limitu bez schvalování zdravotní pojišťovnou, u řečových procesorů či slepeckých holí, plně hrazeny budou např. dětské ortézy z prefabrikátu.

Novela také reflektuje snahu Ministerstva zdravotnictví posílit roli praktických lékařů v primární péči a kompetence sester. Novela umožní, aby praktičtí lékaři předepisovali například některé pomůcky pro diabetiky, antidekubitní matrace a podložky či různé fixační ortézy. Všeobecné nebo dětské sestry se specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí by po nabytí účinnosti novely mohly samostatně předepisovat například inkontinenční či stomické pomůcky – v první fázi zavádění preskripce sestrami se jedná o úhradové skupiny, které mohl doposud předepisovat lékař se specializací všeobecné praktické lékařství. Po vyhodnocení dopadů do praxe lze předepisování v budoucnu postupně rozšiřovat i o další zdravotnické prostředky a na další nelékařské zdravotnické pracovníky.

Návrh novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, obsahuje všechny konsensuální návrhy projednané v Komisi pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků. Pro osoby se zdravotním postižením je díky domluveným změnám očekáván u mnohých položek nárůst dopadu do rozpočtu z v.z.p. a v celém kategorizačním stromě nedošlo u žádné položky ke zrušení úhrady. Úhradový limit zdravotnických prostředků (ZP) je uveden bez DPH. Orientační roční dopad do rozpočtu z RIA – vychází navýšení nákladů o 102 mil. Kč.

ZP, které nejsou dle aktuální novely hrazeny a nově hrazeny budou:

• úpravy sériově vyrobené obuvi s frekvencí úhrady 2 páry za rok a 80% úhradou ze zdravotního pojištění
• prostředky pro lokální kyslíkovou terapii s úhradovým limitem 228,-Kč / 1 ml
• ochranné přilby s úhradovým limitem 2.125,- Kč
• prostředky pro mobilizaci podkožních tkání při léčbě lymfedému s úhradovým limitem 0,1729 Kč / cm²
• sluchadla pro vzdušné vedení pro binaurální korekci – od 19 let s úhradovým limitem 6.087 Kč bez DPH za 1 ks na 5 let.
• ZP pro léčbu poruch dýchání ve spánku – výměnná komora zvlhčovače integrovaného v přístroji s úhradovým limitem 2.173,91 Kč / ks.
• přístrojová vybavení pro invazivní domácí umělou plicní ventilaci (ventilátor, odsávačka, pulzní oxymetr, manometr, ambuvak) např. při výrazně omezené spolupráci pacienta úhradový limit 940,50 Kč / 1 den
• opravy obličejových epitéz na zakázku – 75% úhrada zdravotní pojišťovnou s frekvencí 2 ks / 1 rok

ZP, kde se navyšuje úhrada, počet kusů, navyšuje se nárok pacienta:

• rozšíření preskripčního omezení
  • posílení kompetencí všeobecných a dětských sester se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí (získanou na základě certifikovaného kurzu a rozvíjejícího odbornou způsobilost u pracovníků bez atestace) pro skupiny zdravotnických prostředků – ZP krycí; ZP pro inkontinentní pacienty; ZP pro pacienty se stomií; ZP pro kompresivní terapii a ZP pro pacienty s poruchou mobility
  • rozšíření preskripčního omezení pro praktického lékaře a internistu u glukometrů, lancet pro lancetová pera a diagnostických proužků pro stanovení glukózy z krve
  • rozšíření o praktického lékaře u antidekubitní matrace a u dalších úhradových skupin – ZP ortopedicko protetické a ortopedická obuv; ZP pro pacienty s poruchou mobility, ZP respirační, inhalační a pro aplikaci enterální výživy a ZP pro diabetiky.

• rozšíření ORP (lékař se způsobilostí pro ortopedickou protetiku) pro ortézy trupu na zakázku (dětské i dospělé)
• biokeramické krytí – navýšení úhradového limitu na 2,782 Kč bez DPH bez rozdílu plochy
• chodítka – zjednodušení kategorizace, bližší specifikace, do limitu bez schvalování zdravotní pojišťovnou, při schválení zdravotní pojišťovnou bez limitu
• sluchadla – v popisu navýšení ze 3 na nejméně 4 kanály pro výrazně lepší kompenzaciaúprava popisu o digitální zpracování signálu „nejméně“ v x kanálech
• řečové procesory – výměna zevní části implantabilního systému – navýšení úhradového limitu a zpřesnění indikačních omezení
• ZP pro korekci poruch zraku (brýle, čočky) – přesunutí do tabulky č. 2 k ZP na zakázku a rozšíření pro věkovou skupinu do 17 let, zjednodušení popisu
• slepecké hole bílé a červené – navýšení frekvenčního a úhradového limitu
• inhalátory, nebulizátory a membrány k vysoce výkonným inhalátorům –rozšíření indikačních omezení
• ortézy z prefabrikátu trupové, horních a dolních končetin, tříbodové stavebnicové – zavedení 100% úhrady u všech dětských ortéz a 95% u ortéz pro dospělé, stanovení finančního limitu na 3.478,- Kč bez DPH, do kterého se nebude požadovat schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny
• protézy dolních končetin – bionický kloub – stupeň aktivity III. a IV – rozšíření indikačního omezení
• tvarovky ušní a skořepiny – rozšíření indikačního omezení
• tvarovky ušní k závěsným sluchadlům – navýšení úhrady
• úprava vozíků mechanických a elektrických – navýšení úhrady, přepočítání DPH
• aktualizace a zjednodušení oftalmologie – úhradová skupina 09.02 byla přesunuta do tabulky č. 2 k ZP na zakázku, jelikož tyto prostředky již v současnosti nejsou považovány za sériově vyráběné, došlo ke znovuvytvoření věkové kategorie 15-17 let včetně

ZP, kde se snižuje úhrada:

• vložky, kapsy, intravaginální tampony, vložné pleny, fixační kalhotky, plenkové kalhotky – pro zajištění kontroly vykazování navrhována 2% spoluúčast u III. stupně inkontinence

úpravy popisu k jednoznačnému výkladu

• vkládací kroužky a pásky vyrovnávací u stomických pomůcek – upřesnění množstevního omezení
• vanové zvedáky – elektrické a příslušenství – zpřesnění indikačního omezení
• náplasťové inzulínové pumpy –znění „2.-4. rok 65.217,00 Kč“ měl dvojí možný výklad, návrh proto požadoval specifikovat, že se jedná o částku za každý rok léčby
• zásobníky inzulínu pro inzulínové pumpy – vyškrtnuto slovo plastové ve specifikaci u zásobníků inzulinu pro inzulinové pumpy, protože část produktů na trhu jsou zásobníky skleněné, přičemž mezi těmito typy není žádný terapeutický rozdíl
• mechanické vozíky – speciální, nadměrné – odstraněno z popisu„konstrukce z lehkých slitin“, protože lehké slitiny z duralové konstrukce neodpovídají ve standardním provedení konstrukčně ani funkčně požadované nosnosti této kategorie ZP (nosnost vyšší než 160 kg)
• antidekubitní vzduchový sedák – úprava výškového limitu na „výška minimálně 6 cm a v případě nafukovací podložky minimálně 5 cm“

V pražských Vršovicích vznikne Pacientský hub, otevřený prostor pro vzdělávání i diskuzi. Zástupci Ministerstva zdravotnictví ČR a Městské části Praha 10 se dohodli na spolupráci při realizaci projektu Pacientský hub. Prostřednictvím seminářů, setkávání se s odborníky, osvěty ve zdravotní oblasti, ale i neformálních akcí bude hub poskytovat zázemí pro rozvoj a vzdělávání občanské společnosti ve zdravotnictví. Městská část Praha 10 tuto myšlenku velmi významně podpořila a v souvislosti s rekonstrukcí své budovy U Vršovického nádraží č. p. 30/30 nabídla Ministerstvu zdravotnictví část těchto prostor. Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch a radní pro oblast sociální a zdravotní městské části Praha 10 Michal Kočí stvrdili budoucí spolupráci podpisem memoranda. Unikátní prostor hubu bude otevřen pacientům, členům pacientských organizací, ale i veřejnosti v září 2020. Bezbariérový a technicky vybavený prostor bude sloužit pro vzdělávání, sdílení know-how a zkušeností, ale také jako pracovní zázemí pro pacienty a pacientské organizace. Na programu budou například diskuze s lékaři a zástupci státní správy, setkávání pacientů a mediků nebo vzdělávací semináře, konference a další osvětové akce.

V budově právě probíhá rekonstrukce a můžeme ještě uplatnit připomínky např. jaké služby by bylo dobré v budově poskytovat pro co nejlepší podmínky Pacientských organizací. Pokud Vás něco napadne prosíme o zaslání Vašeho postřehu na náš e-mail. Děkujeme.

Odkdy platí nové úhrady?
U dosud hrazených zdravotnických prostředků od 1. 12. 2019, u zdravotnických prostředků nově zařazených do úhrad nejdříve od 1. 10. 2019. Pouze u individuálně zhotovovaných zdravotnických prostředků (na zakázku) již od 1. 1. 2019.
Jaký je harmonogram postupného náběhu všech změn?
1. 1. 2019 – vydání konsolidovaného seznamu hrazených zdravotnických prostředků a změna úhrad individuálně zhotovovaných zdravotnických prostředků;
1. 4. 2019 – spuštění informačního systému pro získání přihlašovacích údajů dodavatelů;
1. 5. 2019 – spuštění testovací prostředí na podávání ohlášení;
1. 6. až 30. 6. 2019 – termín pro pře-ohlášení dosud hrazených zdravotnických prostředků;
1. 8. 2019 – vyřazení mrtvých duší (konec úhrady u zdravotnických prostředků, které nebyly pře-ohlášeny);
1. 10. 2019 – začátek náběhu nových zdravotnických prostředků do úhrad;
1. 11. 2019 – konečný termín pro SÚKL na zahájení správních řízení v případech excesů při pře-ohlášení;
1. 12. 2019 – dosud hrazené zdravotnické prostředky budou překlopeny do nových výší a podmínek úhrady.
Co se bude dít na přelomu roku 2018 a 2019 a co když bude individuální zdravotnický prostředek předepsán v roce 2018 a vydán až roce 2019?
Významná změna nastane u individuálně zhotovovaných zdravotnických prostředků, neboť zde dochází ke změnám výše a podmínek úhrady a současně k vynuceným změnám kódů zdravotních pojišťoven. Cílem je minimalizovat negativní dopady na pacienta a předepisujícího lékaře.
Pokud tedy bude takový zdravotnický prostředek předepsán (v případě potřeby i schválen revizním lékařem) a pacientem uplatněn (předložen) u výdejce ještě v roce 2018, pak bude i nadále platit dosavadní kód zdravotní pojišťovny včetně dosavadní výše a podmínek úhrady, a to i v případech, kdy s ohledem na časově náročnou výrobu dojde k dokončení výdeje předáním pomůcky až v roce 2019.
Pokud však bude poukaz uplatněn pacientem až v roce 2019, pak bude muset výdejce nahradit dosavadní (starý) kód zdravotní pojišťovny novým kódem a pro výdej bude platit již nová výše a podmínky úhrady (v případně nutnosti schválení revizním lékařem, i toto musí již odpovídat novelizované příloze č. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění).
Celkově bude velmi důležitá vstřícná a efektivní spolupráce mezi výdejci a zdravotními pojišťovnami. Cílem je, aby pacient dostal šanci na získání pomůcky za dosavadních podmínek (logicky toho využije spíše v případě, kdy jsou pro něj příznivější) a aby nemusel pacient opakovaně navštěvovat lékaře pouze z důvodu nové preskripce.
Od 1. 1. 2019 zároveň dochází ke sjednocení výše a podmínek úhrady u několika sériově vyráběných zdravotnických prostředků, které byly dosud hrazeny odlišně v případě VZP a SZP. Novela zákona umožnila dohodu pojišťoven a nařídila sjednocení. Zdravotní pojišťovny se dohodly a opět maximálně upřednostnily pojištěnce. Kódy zdravotních pojišťoven se v případě sériově vyráběných zdravotnických prostředků prozatím nemění (měly by být zachovány až do listopadu 2019).
Kdy bude možné zařadit do úhrad nové zdravotnické prostředky?
Ohlášení bude možné podávat od 1. 6. 2019. Zdravotnické prostředky ohlášené hned v červnu 2019 budou moci být hrazené od 1. 10. 2019.
Jak to bude s individuálně zhotovovanými zdravotnickými prostředky?
Úhrady individuálně zhotovovaných zdravotnických prostředků se změní hned od 1. 1. 2019. Tyto prostředky se nezařazují do úhradových skupin.
Jak často bude možné zařazovat nové zdravotnické prostředky?
Od 1. 6. 2019 bude možné ohlásit nový zdravotnický prostředek kdykoli.
Jak se bude postupovat u zdravotnických prostředků, pro které neexistuje úhradová skupina?
Ty nejsou hrazeny, avšak mohou získat, se souhlasem MZ, úhradu 50 % z konečné ceny jako nekategorizované zdravotnické prostředky, anebo dokonce i plnou úhradu, pokud ohlašovatel uzavře se všemi zdravotními pojišťovnami smlouvu o sdílení rizik.
Jak se budou pacienti podílet na aktualizacích kategorizačního stromu?
Prostřednictvím Komise pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků. Své zastoupení zde bude mít Pacientská rada MZ, Národní rada osob se zdravotním postižením a Koalice pro zdraví. Tato komise bude každoročně připravovat aktualizaci kategorizačního stromu, kterou budou následně schvalovat zákonodárci ve formě novely.
Jak často se bude aktualizovat kategorizační strom?
Zákon frekvenci vlastní novelizace stanovit nemůže, nicméně se aktuálně počítá s jednoletými intervaly.
Jaká nastane 1. 1. 2019 změna pro pacienty?
Ve vztahu k sériově vyráběným zdravotnickým prostředkům nenastane prakticky žádná změna (sjednocení dosavadních úhrad VZP a SZP je vedeno myšlenkou „ve sporných případech vždy v souladu s platnou legislativou a ve prospěch pojištěnců“). Reálná změna výší a podmínek úhrady tak nastane pouze u individuálně zhotovovaných zdravotnických prostředků. Sem patří např. protézy, individuální ortézy a individuální kompresivní punčochy a pažní návleky. A také opravy a úpravy těchto individuálně zhotovovaných zdravotnických prostředků.
Bude i nadále fungovat systém cirkulace?
Ano, bude. Nicméně, pokud bude rozdíl mezi konečnou cenou a úhradou zdravotnického prostředku vyšší než 2.000 Kč, pak bude zdravotnický prostředek primárně ve vlastnictví pojištěnce. Pojištěnec se však bude moci i v tomto případě rozhodnout pro dobrovolné zařazení zdravotnického prostředku do režimu cirkulace, kde vlastnictví zdravotnického prostředku náleží zdravotní pojišťovně.